五部门联合开展打击欺诈骗保专项整治 绝不让医保基金成“唐僧肉”

中国网6月9日 6月9日，国务院新闻办召开政策例行吹风会，介绍《关于加强医疗保障基金使用常态化监管的实施意见》（以下简称“《意见》”）相关内容。国家医疗保障局副局长颜清辉表示，当前医保基金监管工作量非常巨大，其中国家医疗保障局要监管的两定机构超过95万家，目前全国统一的医保信息平台日均结算量约为1800万人次，最高日结算量约为3476万人次。

“今年将把骨科作为专项整治的重点内容之一，对定点医疗机构进行排查整治，促进整个骨科领域的全面规范。通过点线面相结合，努力做到检查一个、查透一个、规范一个，成体系地推进医保基金监管工作不断走深走实。”颜清辉说。

累计追回医保资金805亿元 定点医药机构骗保行为有所遏制

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，国家医保局成立以来，连续五年联合卫健、公安等部门开展打击欺诈骗保专项整治行动，持续开展国家医保飞行检查，积极曝光典型案例，落实举报奖励制度，初步构建起了打击欺诈骗保的高压态势。颜清辉介绍，截至2023年4月，累计检查定点医药机构341.5万家次，处理162.9万家次，追回医保资金805亿元。

颜清辉指出，当前医保基金监管的形势依然严峻复杂。定点医药机构“明目张胆”的骗保行为有所遏制，但“跑冒滴漏”现象依然比较普遍，骗保手段更趋隐蔽、更加专业，欺诈骗保和医疗腐败交织在一起，监管难度不断加大。此外，异地就医结算、DRG/DIP支付方式改革、互联网+医保服务、长期护理保险试点以及门诊共济保障等改革措施的推进和开展，对建立健全基金监管制度和办法提出了新要求。医保监管的力量不足，监管执法体系不健全，各方监管责任也有待进一步落实。

“针对现实中面临的突出难点问题，《意见》提出了一系列具体举措，目的就是要严监管、出重拳，织牢织密医保基金监管网，不给欺诈骗保等违法违规行为可乘之机，绝不让医保基金成为‘唐僧肉’。”颜清辉说。

颜清辉介绍，《意见》全面总结五年来基金监管的实践经验，通过飞行检查、专项整治、日常监管、智能监控、社会监督等多种监管方式，打好监管组合拳，成体系地推进医保基金监管工作。明确要进一步建立健全监督管理机制、协同监管机制、信用管理机制、异地就医跨区域监管机制、重大事项处置机制等五项机制，有效破解各类监管难题。通过部门协同联动，激励和约束并举，促进定点医药机构规范合理使用医保基金，更好保障人民群众的健康权益。

颜清辉表示，下一步，将按照党中央、国务院的决策部署，加强组织领导，细化分解任务，抓好《意见》的贯彻落实，确保各项措施尽快落地见效，切实维护好医保基金安全。

派出国家飞行检查组184组次 查出涉嫌违法违规资金43.5亿元

飞行检查是基金监管的一把利剑，国家医疗保障局基金监管司司长蒋成嘉介绍，近年来，国家医保局联合财政部、国家卫生健康委、中医药局等部门持续组织开展飞行检查，累计派出国家飞行检查组184组次，检查定点医药机构384家，查出涉嫌违法违规资金达43.5亿元，充分发挥飞行检查独特优势，强化监管精准性，彰显了监管的威慑力。

为进一步规范飞行检查工作，国家医保局近期出台了《医疗保障飞行检查暂行办法》，其中，在飞行检查的制度设计方面，突出飞行检查的突击性和发现问题的真实性。主要采取不打招呼、直奔现场的方式组织开展，避免被检查对象提前应对而造成检查结果失真，既充分彰显飞行检查的震慑效益，又倒逼被检机构做好日常内部管理。

蒋成嘉表示，为有效规避“熟人社会”的监管难题，飞行检查一般采取以上查下、交叉检查的方式，有助于更加客观、公正地开展检查工作。为了突出检查的专业化程度，飞行检查组来自于多部门多领域，专业领域涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等，专业的复合化程度较高，有助于实现“穿透式”“深入式”监管。此外，飞行检查组内一般要设立政策、医疗、信息、财务等若干小组，各小组分工协作、相互补充、互为印证，可以实现区块化、规模化、集中化作战，有利于提升飞行检查效率和检查结果质量。

在飞行检查的组织方面，蒋成嘉表示，一般是由国家或省级医疗保障行政部门组织，检查队伍一般由组织飞行检查的医疗保障行政部门从被检地区以外的其他地区抽调人员组建，实行组长负责制。参加飞行检查的检查人员一般以医保部门人员为主，财政、卫生健康、中医药局等部门委派人员参与，还有医学、药学、信息、财务等专业技术人员予以协助。

在飞行检查启动条件方面，主要分为年度工作计划安排、重大举报线索、智能监控或大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险、新闻媒体曝光造成重大社会影响的事件四类。“这一设计突出了飞行检查聚焦重点领域、重点问题、重点对象的特点和着力解决医保领域典型性、顽固性、复杂性和区域性问题的作用，强调发挥“利剑”震慑的功能效应。符合这些条件的地区、机构或领域将成为医保基金飞行检查的重点。”蒋成嘉说。

五部门将联合开展打击欺诈骗保专项整治工作 聚焦骨科等重点领域

蒋成嘉表示，近年来，国家医保局持续开展打击欺诈骗保专项整治工作，高压态势日渐巩固，部门综合监管更加有力，长效机制逐渐健全。但医保治理具有长期性、复杂性，部分领域违法违规问题仍然较为突出，基金监管总体形势依然严峻复杂，需持续重拳出击、猛药去疴。为进一步加强医保金监管，2023年国家医保局联合最高人民检察院、公安部、财政部、国家卫生健康委在全国范围开展医保领域打击欺诈骗保专项整治工作。

据介绍，此次专项行动将聚焦基金监管的重点难点问题，包括聚焦骨科、血液净化、心血管内科、检查检验、康复理疗等重点领域；聚焦医药结算费用排名靠前的重点药品、耗材等；聚焦虚假就医、医保药品倒卖等重点行为，还对异地就医、门诊统筹政策实施后的易发高发违法违规行为也专门提出工作要求。

蒋成嘉表示，与以往工作相比，此次专项整治工作进一步明确和细化了医保、公安机关及卫生健康部门的职责，并首次邀请了检察机关和财政部门加入了医保领域打击欺诈骗保专项整治工作，五部门综合监管的态势初步形成，为专项整治工作的深入开展奠定了基础。对医保领域各类违法违规行为形成强有力的震慑。

此次专项整治工作更加重视大数据监管。2023年，国家医保局将在大数据监管方面着重发力，开展大数据监管试点，通过强化已有医保反欺诈大数据模型应用，推动建立一批重点领域的反欺诈大数据模型，逐步构建非现场监管和现场监管有机结合的监管新模式，推进医保基金监管能力提升。

“下一步，我们将指导各地加强组织领导，深化部门联动，强化责任落实，强化保障措施，查处一批大案要案，打击一批犯罪团伙，不断完善制度规范，健全监管机制，推动专项整治工作进一步做深做细做实，坚决维护医保基金安全。”蒋成嘉说。